De hecho, ha provocado acusaciones de que el gobierno está librando una «guerra de religión».

Texto original inglés, puede leerse al final de la traducción mecánica de Google.

Los expertos en  políticas de salud están ampliamente de acuerdo en que la salud no sólo debe ser curar la enfermedad, sino activamente prevenir enfermedades y preservar la salud. No es de extrañar, por lo tanto, que la Ley de Asistencia Asequible (ACA) contenga un capítulo entero acerca de la prevención y la salud pública. La ACA también mejora la cobertura del seguro privado y público de atención preventiva. Uno de los requisitos de atención preventiva, sin embargo, ha causado un gran dolor de cabeza para el gobierno de Obama. De hecho, ha provocado acusaciones de que el gobierno está librando una "guerra de religión".

La ACA requiere que los aseguradores privados y los planes de salud de grupo (a excepción de "antigüedad" de los planes, definidos como los que existían en el momento que la ACA se convirtió en ley, que no han cambiado significativamente) para cubrir los servicios preventivos sin costo compartido por los afiliados. Esta disposición no es una lista de los servicios cubiertos, sino que hace referencia a las recomendaciones de otros organismos federales que tienen que ver con la prevención. En concreto, requiere que la cobertura de la atención preventiva de la mujer y los servicios de detección "previstos en las pautas integrales respaldadas por la Health Resources and Services Administration" (HRSA).

A petición de HRSA, el Instituto de Medicina (IOM) identificó los servicios de prevención de las mujeres que deben ser cubiertos. 1 El 1 de agosto de 2011, HRSA publicó unas directrices basadas en las recomendaciones del IOM. Entre los servicios que los planes de salud y las aseguradoras deben cubrir son "todos Food and Drug Administration aprobó los métodos anticonceptivos." Cobertura deben estar disponibles para los años de planes que comienzan 1 º de agosto de 2012.

Requerir la cobertura de la anticoncepción no es una innovación radical. Veintiocho Estados obligan actualmente a las aseguradoras (con algunas excepciones) para cubrir los anticonceptivos. 2 La Comisión de Igualdad de Oportunidades también ha concluido que la cobertura de la anticoncepción es requerido por la Ley de Discriminación por Embarazo, aunque los tribunales federales han llegado a conclusiones contradictorias sobre esta cuestión. Pero la anticoncepción se considera que es un "pecado grave" por la iglesia católica romana, y una serie de organizaciones protestantes se oponen concretamente a la "píldora del día después" anticonceptivos y dispositivos intrauterinos, que consideran que ser abortivos.

En las reglas finales y orientaciones emitidas en febrero de 2012, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) reconoció estas preocupaciones. En primer lugar, exonera del cumplimiento de los requisitos de anticoncepción a "empleadores religiosos", definido para incluir las iglesias y otras entidades sin fines de lucro que existen para la inculcación de la fe y sobre todo servir y contratar a los adherentes a una fe religiosa particular. En segundo lugar, se impuso una moratoria el 1 de agosto de 2013, en la aplicación del requisito de "organizaciones religiosas" – entidades sin fines de lucro, como universidades, hospitales o instituciones de beneficencia administrados por grupos religiosos que no limitan la población que atienden y dan empleo a los adherentes a su religión. En marzo, el DHHS publicó un aviso previo de una propuesta reguladora comprometiéndose a encontrar un enfoque que asegurara que los empleados de las organizaciones religiosas (y estudiantes de las universidades religiosas) de acceso a la anticoncepción sin necesidad de las organizaciones religiosas a pagar por ello. Estas organizaciones podrían, por ejemplo, ser excusadas de pagar la cobertura de anticoncepción mientras que las compañías de seguros que ofrecen su grupo planea anticonceptivos cubiertos con los ahorros acumulados de ellos no cubren embarazos no planificados.

Este enfoque no era aceptable para las organizaciones que se oponen a la anticoncepción. Cuarenta demandas federales se han interpuesto contra la política de anticoncepción. 3 La mayoría han sido presentadas por organizaciones religiosas que no reúnen los requisitos para la excepción religiosa-empleador. Un número, sin embargo, han sido presentadas por empresas con fines de lucro cuyos dueños tienen objeciones religiosas personales a los anticonceptivos. Los gobernadores de siete Estados se unieron a una demanda de apoyo a los demandantes-religioso de la organización.

A pesar de que las reclamaciones de estas demandas están fundamentalmente basadas en el derecho a la libertad religiosa consagrado en la Primera Enmienda, no son afirmaciones principalmente constitucionales. El Tribunal Supremo decidió hace más de dos décadas desde que la Primera Enmienda no prohíbe una "ley neutral de aplicación general" que agobia a la conducta religiosa. 4 Por el contrario, el litigio se basa principalmente en la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa, que el Congreso aprobó en respuesta a que la decisión del Tribunal Supremo. Esta ley prohíbe al gobierno federal sustancialmente una carga para el libre ejercicio de la religión a menos que indiquen que un requisito "es en cumplimiento de un interés público imperativo" y "es el medio menos restrictivo de promover" ese interés. 5

Hasta la fecha, los tribunales de distrito han dictado resoluciones en 11 casos (véanse las sentencias del Tribunal Federal Desafiando el mandato de Servicios Preventivos de la Ley de Asistencia Asequible), con más de decidirse cada semana. Los tribunales han desestimado como prematuras las reclamaciones presentadas por las organizaciones religiosas en 6 casos. Estas organizaciones están todavía protegidas por la moratoria y por tanto no han sufrido aún una lesión. Debido a que el DHHS no ha decidido todavía cómo se va a manejar la cuestión religiosa-organización, la disputa de estas organizaciones con la agencia todavía no es oportuna. Pueden regresar a la corte una vez que el DHHS anuncia su regla final si no están satisfechos. Un tribunal, sin embargo, ha sostenido que las organizaciones religiosas ya están heridos por la regla y puede demandar.

Los casos presentados por los empleadores seculares son más problemáticas. Los tribunales de distrito de cada tres de estos casos han emitido una orden temporal que prohíbe al gobierno federal de obligar al empleador a cumplir con el requisito de anticoncepción mientras el tribunal examina el asunto. Un otro tribunal ha desestimado un caso secular-empleador en cuanto al fondo, aunque su decisión ha sido suspendida por un tribunal de apelación federal. Otro tribunal negó una medida cautelar, al considerar que el empleador tenía pocas posibilidades de éxito en su reclamación legal.

Uno de los temas en los casos secular-patronales es si una organización privada, laica, sin fines de lucro puede tener protegidas las creencias religiosas. El Tribunal Supremo ha sostenido que las corporaciones están protegidos por la libertad de discurso disposiciones de la Primera Enmienda, pero las empresas no están protegidos por otras disposiciones constitucionales, como el derecho de la Quinta Enmienda contra la autoincriminación. En uno de los casos, la anticoncepción, el tribunal sostuvo que un laico, sin fines de lucro no puede sostener una creencia religiosa. En otros casos, sin embargo, los tribunales han permitido que las corporaciones privadas para hacer valer las creencias religiosas de sus propiedades privadas. Estas decisiones van en contra del enfoque general de la ley, que se niega a "levantar el velo corporativo" que separa a las empresas de sus dueños.

Otra cuestión es si el requisito anticoncepción promueve un interés público imperativo y es el medio menos restrictivo de hacerlo. El gobierno argumenta que la exigencia promueve un interés apremiante en la salud pública, citando la conclusión de la OIM que la planificación familiar proporciona beneficios para la salud de las mujeres y sus hijos. Además, sostiene que el Estado promueve la equidad de género, liberar a las mujeres de un gasto importante que los hombres no incurrir y darles mayor libertad para perseguir sus planes de vida. Los tribunales que han ordenado la ejecución de la obligación, sin embargo, han preguntado por qué, si los intereses de la ley promueve son convincentes, que excluye de la protección de millones de trabajadores que están cubiertos por planes de derechos adquiridos o que trabajan para los empleadores religiosos o para pequeños empleadores (que no están obligados a proporcionar seguro de salud). Un tribunal también sugirió que el objetivo del gobierno se podría lograr a través de un programa público en lugar de la cobertura del empleador.

Tal vez la pregunta más interesante, sin embargo, es si el requisito sustancialmente grava las creencias religiosas de los empleadores. Dos tribunales han observado que la norma no obliga a los empleadores a utilizar anticonceptivos o incluso a aprobar su uso. La Comisión solicita al empleador sólo para hacer un beneficio disponible, que el empleado debe entonces decidir si desea o no utilizar. Objeto empleadores, sin embargo, que no debería tener que pagar por los servicios que ellos consideran moralmente incorrecto. La cuestión de qué intereses y creencias – los del empleador o de las del trabajador – debe determinar el acceso a los beneficios de la anticoncepción es uno que los tribunales, y sin duda en última instancia, la Corte Suprema de Justicia, tendrá que decidir.

Casos del Tribunal Federal Desafiando el mandato de Servicios Preventivos de la Ley de Atención Asequible.

Religious Freedom and Women's Health — The Litigation on Contraception

Health policy experts widely agree that health care should not merely be sickness care; rather, it should actively prevent disease and preserve wellness. Not surprisingly, therefore, the Affordable Care Act (ACA) contains an entire chapter dealing with prevention and public health. The ACA also improves private and public insurance coverage of preventive care. One preventive care requirement, however, has caused a major headache for the Obama administration. Indeed, it has provoked charges that the administration is waging “a war on religion.”

The ACA requires private insurers and group health plans (except for “grandfathered” plans, defined as those that existed at the time the ACA became law and have not significantly changed) to cover preventive services without cost sharing by enrollees. This provision does not list the covered services, instead referencing the recommendations of other federal agencies that deal with prevention. It specifically requires coverage of women's preventive care and screening services “provided for in comprehensive guidelines supported by the Health Resources and Services Administration” (HRSA).

At HRSA's request, the Institute of Medicine (IOM) identified women's preventive services that should be covered.1 On August 1, 2011, HRSA released guidelines based on the IOM's recommendations. Among the services that health plans and insurers must cover are “all Food and Drug Administration–approved contraceptive methods.” Coverage must be available for plan years beginning after August 1, 2012.

Requiring contraception coverage is not a radical innovation. Twenty-eight states currently require insurers (with some exceptions) to cover contraceptives.2 The Equal Employment Opportunity Commission has also concluded that contraception coverage is required by the Pregnancy Discrimination Act, although federal courts have come to contradictory conclusions on this question. But contraception is considered to be a “grave sin” by the Roman Catholic church, and a number of Protestant organizations object specifically to “morning after” contraceptives and intrauterine devices, which they consider to be abortifacients.

In final rules and guidance issued in February 2012, the Department of Health and Human Services (DHHS) recognized these concerns. First, it excused from compliance with the contraception requirement “religious employers,” defined to include churches and other nonprofit entities that exist for the inculcation of faith and primarily serve and hire adherents to a particular religious faith. Second, it imposed a moratorium until August 1, 2013, on the application of the requirement to “religious organizations” — nonprofit entities such as universities, hospitals, or charities run by religious groups that do not limit the population they serve and employ to adherents to their religion. In March, the DHHS published an advance notice of proposed rulemaking committing itself to finding an approach that would ensure employees of religious organizations (and students in religious universities) access to contraception without requiring the religious organizations to pay for it. Such organizations might, for example, be excused from paying for contraception coverage while the insurers that offer their group plans covered contraceptives using the savings they accrued from not covering unplanned pregnancies.

This approach was not acceptable to organizations that object to contraception. Forty federal lawsuits have been filed challenging the contraception policy.3 Most have been filed by religious organizations that do not qualify for the religious-employer exception. A number, however, have been filed by for-profit businesses whose owners have personal religious objections to contraception. The governors of seven states joined one lawsuit supporting the religious-organization plaintiffs.

Although the claims in these lawsuits are fundamentally grounded in the right to religious freedom enshrined in the First Amendment, they are not primarily constitutional claims. The Supreme Court decided more than two decades ago that the First Amendment does not prohibit a “neutral law of general applicability” that burdens religious conduct.4 Rather, the litigation is based primarily on the Religious Freedom Restoration Act, which Congress adopted in response to that Supreme Court decision. This Act prohibits the federal government from substantially burdening the free exercise of religion unless it establishes that a requirement “is in furtherance of a compelling governmental interest” and “is the least restrictive means of furthering” that interest.5

To date, district courts have issued decisions in 11 cases (see Federal Court Cases Challenging the Preventive Services Mandate of the Affordable Care Act), with more being decided every week. The courts have dismissed as premature claims brought by religious organizations in 6 cases. These organizations are still protected by the moratorium and have therefore not yet suffered an injury. Because the DHHS has not yet decided how it is going to handle the religious-organization issue, the dispute of these organizations with the agency is not yet timely. They can return to court once the DHHS announces its final rule if they are not satisfied. One court, however, has held that religious organizations are already injured by the rule and can sue.

The cases brought by the secular employers are more problematic. District courts in three of these cases have issued a temporary order prohibiting the federal government from forcing the employer to comply with the contraception requirement while the court considers the case. One other court has dismissed a secular-employer case on the merits, although its decision has been stayed by a federal appellate court. Another court denied a preliminary injunction, holding that the employer was unlikely to succeed on its legal claim.

One issue in the secular-employer cases is whether a private, secular, for-profit corporation can hold protected religious beliefs. The Supreme Court has held that corporations are protected by the First Amendment's freedom-of-speech provisions, but corporations are not protected by other constitutional provisions, such as the Fifth Amendment right against self-incrimination. In one of the contraception cases, the court held that a secular, for-profit corporation cannot hold a religious belief. In other cases, however, the courts have allowed privately held corporations to assert the religious beliefs of their individual owners. These decisions run contrary to the general approach of the law, which refuses to “pierce the corporate veil” separating corporations from their owners.

Another issue is whether the contraception requirement furthers a compelling governmental interest and is the least restrictive means of doing so. The government argues that the requirement promotes a compelling interest in public health, citing the IOM's conclusion that family planning provides health benefits for both women and their children. It also contends that the rule promotes gender equity, freeing women from a significant expense that men do not incur and giving them greater freedom to pursue their life plans. Courts that have enjoined the enforcement of the requirement, however, have asked why, if the interests the law promotes are compelling, it excludes from protection millions of employees who are covered by grandfathered plans or who work for religious employers or for small employers (which are not required to provide health insurance). One court also suggested that the government's goal could be achieved through a public program instead of employer coverage.

Perhaps the most interesting question, however, is whether the requirement substantially burdens the religious beliefs of employers. Two courts have observed that the rule does not require employers to use contraceptives or even to approve of their use. It asks the employer only to make a benefit available, which the employee must then decide whether or not to use. Employers object, however, that they should not have to pay for services that they consider to be morally wrong. The question of whose interests and beliefs — those of the employer or those of the employee — ought to determine access to contraception benefits is one that the courts, and no doubt ultimately the Supreme Court, will have to decide.

Federal Court Cases Challenging the Preventive Services Mandate of the Affordable Care Act.

Courts have dismissed five cases brought by religious organizations that are covered by the current moratorium because their challenge is premature: State of Nebraska v. Sebelius (U.S. District Court for the District of Nebraska, July 17, 2012); Belmont Abbey College v. Sebelius (U.S. District Court for the District of Columbia [D.D.C.], July 18, 2012); Wheaton College v. Sebelius (D.D.C. August 24, 2012); Catholic Diocese of Nashville v. Sebelius (U.S. District Court for the Middle District of Tennessee, November 21, 2012); Zubik v. Sebelius (U.S. District Court for the Western District of Pennsylvania, November 27, 2012).

• One court has permitted claims brought by some religious organizations to proceed: Roman Catholic Archdiocese of New York v. Sebelius (U.S. District Court for the Eastern District of New York, December 4, 2012).

• One court has dismissed a claim brought by a for-profit employer as not stating a legal claim: O'Brien v. United States Department of Health and Human Services (U.S. District Court for the Eastern District of Missouri, September 28, 2012). A federal appeals court has stayed this decision (U.S. Court of Appeals for the Eighth Circuit, November 28, 2012).

• In two cases brought by for-profit employers, the court has granted a preliminary injunction blocking the enforcement of the mandate until the court can give the case full consideration: Newland v. Sebelius (U.S. District Court for the District of Colorado, July 27, 2012); and Tyndale House Publishers v. Sebelius (D.D.C. November 16, 2012).

• In one other case, the court granted a preliminary injunction to a for-profit employer but denied relief to a religious-organization plaintiff that is protected by the moratorium: Legatus v. Sebelius (U.S. District Court for the Eastern District of Michigan, October 31, 2012).

• In one other case, the court denied a for-profit corporation's request for a preliminary injunction, finding that corporations did not have protected rights under the Free Exercise Clause and that the individual plaintiffs did not show a likelihood of success on their legal claim: Hobby Lobby Stores, Inc. v. Sebelius (U.S. District Court for the Western District of Oklahoma, November 19, 2012).